SURAT KETERANGAN WALI DARI/KELUAR KECAMATAN

Contoh Blangko Surat Keterangan Wali 

KEMENTERIAN  AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN ....................... KAB. ..................

.........................................................................................................

 

SURAT KETERANGAN

No : Kk.                /PW.01/         /201

              Yang bertandatangan dibawah ini kami Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan ................. Kabupaten ................. Provinsi ................... menerangkan dengan sebenar – benarnya bahwa    :

              1. N a m a                                  : 

              2. Tempat tgl lahir                      :

              3. Agama                                   : Islam

              4. Pekerjaan                              : 

              5. Alamat                                   : Desa ............................... RT.     /  

                                                                   Kecamatan .......................................

             

              Bahwa orang tersebut akan menjadi wali nikah Anaknya/ Sdr. nya yang bernama .............................. yang akan menikah dengan ........................................ pada tanggal ...........................................

              Demikian surat keterangan ini dibuat dan kepada yang berkepentingan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                   Kepala,

                                                                                 

                                                                                             ......................................